Episiotomie bij de bevalling: niet alleen 'een klein knipje'
Het is moeilijk om je voor te stellen hoe iets zo groots als het hoofd van een baby uit een relatief kleine ruimte kan komen. Maar tijdens de bevalling strekt het perineum - het gebied van huid en spieren tussen de vagina en de anus - zich uit om het hoofd van de baby door te laten.
Als de baby tekenen van angst vertoont en snel moet worden toegediend, of als de gezondheid van de moeder in gevaar is, kan de verloskundige of de arts aanbevelen het perineum met een chirurgische schaar te knippen om de opening van de vagina te vergroten. Dit wordt een episiotomie genoemd.
Episiotomieën werden halverwege de 20e eeuw populair onder clinici en werden bijna routineus. Ze werden door sommigen omschreven als de "onaardigste snede" en door anderen "een klein knipje".
Een van de advocaten, Joseph DeLee, een prominente Chicago-verloskundige, stelde zelfs voor om het tweede (duwende) stadium van de bevalling te elimineren door routinematig gebruik te maken van episiotomieën en een tang onder algemene anesthesie. Hij beschreef geboorte als "een beslist pathologisch proces" dat verwant was aan vallen op een hooivork.
Sindsdien hebben we geleerd dat klinisch ongegronde episiotomieën onnodige pijn, verwonding en ernstiger perineum trauma kunnen veroorzaken wanneer de snit zich uitstrekt. Vergeleken met een natuurlijke traan is een episiotomie over het algemeen pijnlijker, leidt het tot een groter bloedverlies en duurt langer om te genezen.
Maar ondanks internationale gezondheidsinstanties die pleiten voor een beperkende in plaats van routinematige aanpak van de procedure, blijven de episiotomiecijfers hoog onder vrouwen die bevallen in privéziekenhuizen in veel landen - waaronder de Wereld.
Beperken routinegebruik
Het duurde tot de jaren tachtig van de vorige eeuw dat een onderzoeker, Sheila Kitzinger genaamd, een onderzoek ondernam dat de trauma's blootlegde vrouwen aan de procedure konden blootstellen. En toen, in 1984, toonden het onderzoek van Jennifer Sleep en collega's geen voordeel aan de praktijk van routine-episiotomie. Dit werd gevolgd door verschillende andere onderzoeken die geen voordeel en meer schade toonden, in termen van bekkenbodemzwakte, pijnlijke geslachtsgemeenschap na de geboorte en perineale pijn.
In 2012 verzamelde een Cochrane Systematic Review de resultaten van alle gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken met meer dan 5000 vrouwen. Het toonde aan dat er significante voordelen waren aan het beperken van episiotomieën, zoals verminderd perineumtrauma, minder hechten en minder genezingsproblemen.
Episiotomieën hebben een plaats in de kraamzorg - en hebben het potentieel om af en toe levens te redden - maar ze mogen niet routinematig worden uitgevoerd.
Hoe vaak komen episiotomieën voor?
We hebben geen optimale episiotomie. Sommige studies laten uitstekende resultaten zien die geen episiotomieën nastreven en andere suggereren dat percentages van ongeveer 5-10 procent ideaal zijn. De klinische behoefte aan de procedure varieert ook met verschillende populaties.
Maar de zorgverlener en de geboorteplaats lijken te bepalen of episiotomieën worden uitgevoerd, wat erop wijst dat ze te veel worden gebruikt.
In de VS wijzen nieuwe gegevens erop dat het gebruik van episiotomieën over het algemeen is gedaald tussen 2006 en 2012, tot 14, 4 procent. Maar het blijft hoog in sommige ziekenhuizen, met privéverzekerde vrouwen meer kans om de procedure te ondergaan.
Een iets andere trend wordt getoond in de wereld met een daling van de episiotomie in de jaren negentig, maar een gestage stijging van 12, 8 procent in 2000 tot 14, 9 procent in 2006 en vervolgens tot 16, 2 procent in 2012. Victoria heeft het hoogste percentage, op één op vijf leveringen.
Er zijn verschillende redenen voor de Worldn-trends, waaronder het feit dat vrouwen minder baby's krijgen (episiotomie komt vaker voor bij de eerste geboorte van een vrouw), veranderingen in etniciteit als gevolg van migratie (de episiotomiepercentages zijn hoger bij Aziatische en Indiase vrouwen), en veranderingen in de status van particuliere verzekering (de tarieven zijn hoger onder particuliere verloskundige zorg).
In New South Wales, dat ziekenhuisspecifieke episiotomietarieven registreert, zien we een bereik van 2, 3 procent in het Moree-ziekenhuis tot 39, 2 procent in Kareena Private. Het gemiddelde tarief in NSW is 26, 3 procent in privéziekenhuizen en 14 procent in openbare ziekenhuizen.
Een episiotomie is waarschijnlijker wanneer:
- je hebt je eerste baby
- je hebt een pincet of een vacuümgeboorte
- je hebt een lange tweede fase
- je hebt een ruggenprik
- je bevalt op je rug, vooral met benen in stijgbeugels
- het hoofd van de baby bevindt zich in een abnormale positie
- de baby is erg groot
- u hebt een particuliere verloskundige als uw zorgverlener.
Een episiotomie is minder waarschijnlijk als:
- je hebt je tweede of volgende baby
- je bevalt in een liggende of rechtopstaande positie
- perineale massage is gedaan in de late stadia van de zwangerschap
- je bekkenbodem is ontspannen
- je maakt het hoofd van de baby langzaam of tussen weeën geboren
- je hebt een baby in een geboortecentrum of thuis
- je wordt verzorgd door verloskundigen die je kent en die je goed ondersteunt.
Het perineum beschermen
We hebben nu goede bewijzen over hoe het perineum voor de bevalling moet worden klaargemaakt.
Mijn onderzoek toont aan dat het gebruik van perineale warme kompressen in het tweede (duwende) stadium van de bevalling het comfort van vrouwen verhoogt en de strengste vorm van perineumtrauma vermindert. Dit wordt nu algemeen aanbevolen tijdens de geboorte.
We weten ook dat het uitvoeren van perineale massage - het perineum zachtjes strekken met de vingers - in de laatste vijf tot zes weken voor de geboorte de noodzaak van episiotomie kan verminderen, vooral bij eerste baby's.
Door in een rechtopstaande positie te bevallen, vermindert ook de noodzaak van aflevering van een episiotomie en een tang.
Ten slotte leidt bevallen thuis of in een geboortecentrum tot lagere episiotomiesnelheden en ernstige perineale scheuringen, evenals dezelfde verloskundige tijdens de zwangerschap en de geboorte.
Vrouwen hebben een episiotomie nog nooit als een klein knipje beschouwd, en hoewel de meeste op bewijs gebaseerde gezondheidsaanbieders het vandaag met elkaar eens zijn, doen sommigen er langer over om vastgeroeste praktijken te veranderen. Het internet staat vol met verhalen over vrouwen die het gevoel hadden dat ze tegen hun zin een episiotomie hadden en velen beschrijven het trauma dat ze leden.
Zoals bij elke chirurgische ingreep, moet, als een episiotomie gerechtvaardigd is, geïnformeerde toestemming altijd worden gevraagd en verkregen voordat er ooit een wordt uitgevoerd.
Hannah Dahlen is een hoogleraar verloskunde aan de University of Western Sydney. Dit artikel verscheen voor het eerst op The Conversation.