Het dilemma van een arts: wanneer een premie redden
"Er zijn geen betrouwbare medische criteria om zeker te weten of een [premature] baby levensvatbaar is" ... Gautham K. Suresh
De reanimatieruimte voor pasgeborenen was ongemakkelijk heet - de temperatuur was hoog ingesteld om te voorkomen dat de lichaamstemperatuur van een net geboren baby snel daalde. Ons neonatologieteam legde de laatste hand aan het papierwerk van een baby die we net hadden gereanimeerd toen een verpleegster haar hoofd in de lucht gooide: "Ga nog niet weg! Een 23-weekse net binnengerold, kan ze binnenkort leveren!"
De nurse practitioner in het team kreunde. Hij hoefde niets meer te zeggen. Een baby geboren vóór 37 weken zwangerschap wordt als te vroeg beschouwd en heeft een grotere kans op complicaties en overlijden dan een voldragen baby, tussen 37 en 41 weken. Baby's geboren na slechts 23 weken zijn zo voorbarig dat - wanneer ze overleven - velen eindigen met ernstige handicaps, waaronder mentale retardatie, hersenverlamming, blindheid en doofheid.
Daarom staan ​​degenen onder ons die op neonatale intensive care-afdelingen (NICU's) werken vaak voor een onmogelijke beslissing: om dergelijke baby's intensief te verzorgen wanneer ze worden geboren, of om een ​​stap terug te doen en niet te interveniëren.
Onder ideale omstandigheden zouden de verloskundigen medicijnen gebruiken om te proberen premature weeën te stoppen. Dit zou mij, de neonatoloog, de tijd geven om te praten om de risico's, complicaties en behandelingskeuzes voor een te vroeg geboren baby te verklaren.
Vanwege de sombere prognose voor baby's die geboren zijn na 23 weken, zou ik de ouders ook de optie 'alleen troostverzorging' bieden, wat betekent dat we de baby alleen zouden verwarmen, drogen en verpakken, en de ouders haar zouden laten vasthouden. De baby overleed meestal snel.
In dit geval was de bevalling van de moeder goed op gang gekomen en hadden we geen tijd om die opties te bespreken.
Naast de deur, in de verloskamer, woonden de verloskundige, een bewoner en verpleegkundigen de patiënt bij, die niet ouder was dan 14. Naast haar stond haar moeder.
Ik stelde mezelf voor en vroeg of ze vragen hadden. De moeder van het meisje schudde haar hoofd. Toen ik naar buiten liep, volgde de verloskundige me. 'Ze zegt dat ze tot vanmorgen niet wist dat ze zwanger was, ' zei hij. Het meisje was naar de dokter gegaan voor buikpijn, ontdekte dat ze zwanger was en aan het bevallen was, en werd toen snel hierheen gebracht om te bevrijden.
Hij voegde eraan toe: "De echo zegt dat ze 23 weken is, we hebben net een echo herhaald en ze zou eigenlijk meer als 22 kunnen zijn. Ik heb de familie gezegd dat jullie naar de baby zullen kijken wanneer deze is geboren en uitzoeken of het levensvatbaar is of niet. "
Ik vreesde dit omdat er geen betrouwbare medische criteria zijn om zeker te weten of een baby levensvatbaar is. Tot een paar decennia geleden gebruikten artsen vaak criteria zoals de oogleden van de pasgeborene: als de oogleden van de baby dicht gesmolten waren en niet zelfstandig open konden, dachten de dokters dat de baby het niet zou redden. Onderzoek heeft later aangetoond dat deze test gebrekkig was.
De beste voorspeller is een nauwkeurige schatting van de zwangerschapsduur, berekend vanaf de datum van de laatste menstruatieperiode, vanaf een echografie in het begin van de zwangerschap (latere echo's zijn minder betrouwbaar), of van in-vitrofertilisatie. Voor deze patiënt hadden we geen dergelijke nauwkeurige schattingen.
Terug in de reanimatiekamer kwam een ​​ademtherapeut aan om ademhalingsapparatuur aan te sluiten. Toen het hele team was samengesteld, legde ik uit dat als de moeder niet zeker was van haar afspraakjes; 23 weken was slechts een gok. We konden levensondersteuning altijd intrekken nadat we het hadden geïnitieerd, maar het zou een catastrofale fout zijn om een ​​baby te laten sterven door een verkeerde veronderstelling van haar zwangerschapsduur.
Op dat moment riep de bevalling op: "Baby komt eraan!"
Normaal gesproken roept het kijken naar een geboorte een gevoel van verwondering op. Om een ​​nieuw leven te zien opduiken, zijn luide protestkreten te horen, het schoppen van zijn ledematen en de roze huidskleur van zijn huid te zien terwijl de zuurstof zijn lichaam overstroomt - deze momenten vullen me met een gevoel van ontzag, zelfs na het getuigen ze keer op keer.
Een extreem premature baby is anders. De meesten worden slap en stil geboren. Hun huid heeft een ongezonde donkere kleur en is vaak bedekt met paarse kneuzingen bij de bevalling. Ze zijn zo klein en fragiel uitziend.
Deze baby kwam snel tevoorschijn, haar lichaam glad, bedekt met vruchtwater en bloed. We plaatsten haar snel op een warm reanimatiebed.
Ze had een dunne, bijna transparante huid, blauwe plekken op haar romp en onbeweeglijke ledematen. Ze zag er inderdaad heel voorbarig uit - 22 weken was zeker mogelijk - en ik dacht ergens rond de 450 gram.
Over het algemeen hebben baby's met een gewicht van minder dan 500 gram een ​​zeer slechte prognose. Het resultaat zag er niet gunstig uit.
Ze had zuurstof nodig. Er werd een masker over het gezicht van de baby gelegd om lucht in haar longen te persen, en een verpleegster stak zijn hand uit om de navelstreng van de baby te voelen. 'Hartslag minder dan 60, ' kondigde ze aan. De borstkas van de baby steeg op bij elke golf van lucht, maar ze was anders onbeweeglijk en blauw.
De verloskundige woonde de kamer binnen en gluurde naar het kleine meisje. "Het gezin wil geen heldhaftige maatregelen voor de baby, " zei ze. 'Als de baby gaat lijden, laten ze haar liever gaan.'
We stopten een dunne buis in de luchtpijp van de baby om zuurstof in haar lichaam te pompen. Haar huid begon langzaam een ​​beetje roze te worden en haar hartslag nam toe.
De verloskundige kwam binnen. 'Goh, ze ziet er wel uit als een 23-weekse, toch?' hij zei. "Zijn haar oogleden samengesmolten?" Als op de goede weg opende de baby langzaam haar ogen, trok haar benen op en strekte haar armen. Haar huid kreeg een gezonde roze tint en ze bewoog haar ledematen krachtig.
We voerden een Ballard-examen uit om de zwangerschapsduur van de baby in te schatten, de spierspanning, huid, oren en andere fysieke tekenen van volwassenheid te testen. Tot onze verbazing schatte het onderzoek de baby's zwangerschap op ongeveer 25 of 26 weken. En ze woog 650 gram; mijn visuele schatting was wild onnauwkeurig. Ik was blij dat ik het niet of een andere directe indruk had gebruikt om een ​​snelle beslissing te nemen over het opnieuw tot leven wekken.
Waarom zijn zoveel baby's voorbarig? In sommige gevallen worden baby's opzettelijk vroegtijdig toegediend door artsen, bijvoorbeeld als voortzetting van de zwangerschap een medisch risico vormt voor een moeder met ongecontroleerde hoge bloeddruk. In ons geval was de oorzaak onzeker.
Dergelijke spontane vroeggeboorten komen vaker voor bij tienermoeders en vrouwen die arm zijn, een beperkte opleiding hebben en onvoldoende prenatale zorg krijgen. Moedersrook, alcoholgebruik, lage maternale lichaamsmassa-index, leeftijd groter dan 35 en een kort interval tussen zwangerschappen worden ook geassocieerd met ongeplande vroeggeboorte.
Dertig of veertig jaar geleden was het gebruikelijk om baby's geboren na 28 of zelfs 30 weken niet te reanimeren. Na verloop van tijd verbeterde de neonatale intensieve zorgtechnologie en -kennis en werd intensieve zorg geboden bij steeds lagere zwangerschapsleeftijden.
Maar met een verbeterd vermogen om baby's te redden, werd het afkappunt wazig. Tegenwoordig worden premature baby's rond de 25 weken routinematig intensieve zorg geboden, maar die bij 22 of minder weken meestal niet. Tussen die twee zitten baby's in de "grijze zone".
In een ideale wereld moeten beslissingen over de zorg voor deze borderline baby's de principes van gedeelde besluitvorming volgen op basis van diepgaande, medelevende discussies tussen de ouders en gezondheidswerkers voordat de baby geboren wordt.
In de echte wereld ontvangen aanstaande ouders echter vaak slechte prenatale counseling en zijn ze niet voldoende betrokken bij de besluitvorming. Vroegtijdige bevalling ontwikkelt zich meestal onverwacht, dus worden patiënten onder tijdsdruk emeritaat opgenomen, wanneer zij slaapgebrek hebben, medicatie hebben en angstig zijn.
De beste manier om met premature baby's om te gaan, is door ze te voorkomen en in de eerste plaats deze lastige ethische situaties te vermijden. Als gevolg hiervan zullen neonatologen minder snelle beslissingen nemen, zoals degene die ik die dag in de verloskamer tegenkwam - en baby's, hun families en de maatschappij zullen daarvan profiteren.
Dit is een bewerkt uittreksel van een artikel dat voor het eerst verscheen op The Washington Post.